ALLEGATO B: MODELLO DOMANDA
 
ALL’UNIONE DEI COMUNI VALLE DEL SAVIO

 “AVVISO PUBBLICO PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO PER LA FACILITAZIONE E IL COORDINAMENTO DEL LABORATORIO TERRITORIALE PER L’INNOVAZIONE E LA SOSTENIBILITA’ DELLE IMPRESE “VALLE SAVIO BIKE HUB” (CUP: I69E20000200006) “ 

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato a ____________________________________ il _____________________________
residente in  __________________________________________________________________
numero telefonico _____________________________________________________________
mail ___________________________________________________________________________
PEC ___________________________________________________________________________
codice fiscale______________________________________________________ 
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci (art. 76 DPR 445/2000)
CHIEDE

di partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico per la facilitazione ed il coordinamento del laboratorio territoriale per l’innovazione e la sostenibilità delle imprese  nell’ambito del progetto “Valle Savio Bike Hub” (CUP: I69E20000200006)

A tal fine DICHIARA, sotto la propria responsabilità, di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ed esperienze lavorative previste dal bando di selezione:   

-    di essere in possesso del seguente titolo di studio: ____________________________________
_______________________________________________________________________________

-   di essere in possesso della seguente cittadinanza: ____________________________________;

-    di essere/non essere iscritt_ nelle liste elettorali del Comune di________________________ (in caso di non essere iscritto o di avvenuta cancellazione delle liste elettorali indicarne i motivi) _____________________________________________________________________________;
 
-	di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini di Stati membri dell’Unione Europea ovvero altro Stato non comunitario purché in possesso del regolare permesso di soggiorno);

-	di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali pendenti oppure indicare le eventuali condanne penali riportate nonché i procedimenti penali eventualmente pendenti, precisando gli estremi del provvedimento di condanna o di applicazione dell’amnistia, del condono, dell’indulto o del perdono giudiziale, e il titolo del reato;

-	di essere fisicamente idoneo agli adempimenti connessi all’impiego;

-	Dichiara inoltre:

•	di avere la seguente esperienza lavorativa attinente all’ambito del progetto (Breve descrizione):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	di conoscere i seguenti programmi informatici:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	di conoscere la normativa inerente il funzionamento dei servizi comunali (d.lgs. 267/2000, D.Lgs.165/2001, D.Lgs.150/2009);

•	avere una buona conoscenza della lingua inglese scritta, parlata e letta con il seguente livello (Quadro europeo comune di riferimento per le lingue del Consiglio d’Europa: https://europa.eu/europass/it/common-european-framework-reference ): 
Comprensione: livello ascolto___________ e livello lettura___________, 
Parlato: livello interazione____________ e livello produzione orale_____________, 
Scritto: livello_____________;

•	di conoscere le seguenti ulteriori lingue straniere (indicare anche il livello di conoscenza)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	altro __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D I C H I A R A inoltre

a) di accettare tutte le condizioni e prescrizioni contenute nell’avviso di selezione per la prestazione dell’incarico;
b)  di non avere in corso vertenze contro  l’Unione dei Comuni Valle del Savio a difesa delle ragioni proprie e/o di terzi.
c) di non trovarsi in situazione di conflitto di interessi neanche potenziale.

Ai sensi dell’art. 71 DPR 445/2000 acconsente al controllo dei dati sopra dichiarati e al loro trattamento da parte dell’Unione dei Comuni Valle Savio esclusivamente nell’ambito delle proprie attività istituzionali (ai sensi del Regolamento Europeo 2016/679 in materia di protezione dei dati personali).

Dichiara di aver preso visione del relativo avviso di selezione pubblica e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.

Si allega fotocopia di un documento di riconoscimento

Data,________________					Firma____________________________