Modulo per la richiesta di valutazione preliminare 
Art. 6, LR 4/2018	

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Spett.le
Unione dei Comuni Valle del Savio 
Settore Ambiente e Protezione Civile 
Piazza del Popolo, 10 - 47521, Cesena
protocollo@unionevallesavio.it

OGGETTO: Valutazione ambientale preliminare ai sensi dell’art. 6 della LR 4/2018  che recepisce l’art. 6, comma 9 del D.Lgs.152/2006, relativa al progetto ___________________ (denominazione completa del progetto oggetto di modifica/estensione/adeguamento tecnico) localizzato a ____________nel Comune di ______________. 
Il/La sottoscritto/a
Inserire Nome e Cognome del dichiarante	
in qualità di legale rappresentante dell’Ente/Società 
Inserire denominazione e ragione sociale dell’Ente/Società	
con sede legale in:
Inserire Comune/Stato, Provincia, C.A.P., indirizzo, telefono, fax, indirizzo di posta elettronica certificata	
chiede
la valutazione ambientale preliminare relativamente al progetto di:
•	modifica 
•	estensione 
•	adeguamento tecnico

Il progetto (e le opere connesse, se presenti) è localizzato: (indicare i territori interessati anche solo parzialmente dal progetto)
Provincia/e		
Comune/i		

Il progetto in oggetto è una modifica o estensione o adeguamento tecnico di progetti già autorizzati, realizzati o in fase di realizzazione di cui agli Allegati A.3, B.3  e in particolare al punto _______ [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/18 denominato “_____________________________________”.

In allegato si invia la relazione tecnica, redatta in base a quanto definito dalla Regione Emilia-Romagna, nella quale sono evidenziate le modifiche che si intendono apportare finalizzate a migliorare il rendimento e le prestazioni ambientali e la dichiarazione che tali modifiche non comportano potenziali impatti significativi e negativi a parere del proponente.
Si allega, infine, la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’art.47 del DPR 445/2000 che quanto dichiarato nella presente richiesta di valutazione preliminare e negli atti ad essa allegati corrisponde al vero e che si è a conoscenza delle conseguenze amministrative in merito alla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere.
   
      Il/La dichiarante      
						_______________________
                                (Timbro e Firma)

Riferimenti per contatti:
Nome e Cognome _______________________		
Telefono ______________Fax _____________E-mail ________________________