Spett.le
Unione dei Comuni Valle del Savio 
Settore Ambiente e Protezione Civile 
Piazza del Popolo, 10 - 47521, Cesena
protocollo@unionevallesavio.it

OGGETTO:	Istanza di definizione dei contenuti del SIA (scoping) ai sensi dell’art. 14 della LR 4/2018 al progetto ___________________ (inserire denominazione completa del progetto) presentato da ___________________ (inserire denominazione proponente) localizzato a _____________________________nel Comune di ______________.
Il/La sottoscritto/a
Inserire Nome e Cognome del dichiarante	
in qualità di legale rappresentante dell’Ente/Società
Inserire denominazione e ragione sociale dell’Ente/Società
Codice Fiscale o Partita IVA	

con sede legale in:
Inserire Comune/Stato, Provincia, C.A.P., indirizzo, telefono, fax, indirizzo di posta elettronica certificata	
richiede relativamente al progetto denominato “____________________________________”, l’effettuazione di una fase di consultazione preliminare, ai sensi dell’art. 14 della LR 4/2018, volta:
a)	all'accertamento dell'assenza di elementi o fattori preclusivi alla realizzazione del progetto, derivanti dalla pianificazione territoriale ed urbanistica ovvero da vincoli assoluti presenti nell'area interessata;
b)	alla puntuale definizione dei contenuti del SIA;
c)	alla puntuale definizione della documentazione e degli elaborati da presentare per l’attivazione del procedimento autorizzatorio unico di VIA

Il progetto è relativo
Inserire una breve descrizione delle principali caratteristiche dimensionali, tipologiche del progetto, delle motivazioni della proposta progettuale, unitamente ad altre eventuali informazioni ritenute di interesse generale	

Il progetto (e le opere connesse, se presenti) è localizzato:
Provincia/e	indicare la/le Provincia/e in cui è localizzato il progetto	
Comune/i	indicare il/i Comune/i in cui è localizzato il progetto	
Il progetto inoltre può avere impatti significativi sui seguenti territori:
•	Provincia/e di ____________________________________________________________________
•	Comune/i di ______________________________________________________________________

Il progetto è assoggettato alla procedura di VIA, ai sensi del Titolo III della L.R. 4/2018, in quanto (barrare la voce pertinente):
	progetto di nuova realizzazione elencato nell’Allegato A.3, al punto [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________ denominato “_________________________________________________”;	
	progetto di nuova realizzazione elencato nell’Allegato B.3 [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________ denominato “_____________________________________” che ricade, anche parzialmente, all'interno delle seguenti aree individuate all’art. 4, comma 1, lett.c;
 aree naturali protette, comprese le aree contigue, definite ai sensi della vigente normativa;
 aree designate SIC (Siti di importanza comunitaria) in base alla direttiva 92/43/CEE del Consiglio, del 21 maggio 1992, relativa alla conservazione degli habitat naturali e seminaturali e della flora e della fauna selvatiche e aree designate ZPS (Zone di protezione speciale) in base alla direttiva 79/409/CEE del Consiglio, del 2 aprile 1979, relativa alla conservazione degli uccelli selvatici;	
	progetto di nuova realizzazione elencato nell’Allegato B.3 al punto [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________ denominato “_____________________________________” qualora lo richieda l’esito di precedente procedura di verifica (screening);	
	progetto di modifica o estensione dei progetti elencati nell’Allegato B.3 al punto  [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________ denominato “_____________________________________” qualora lo richieda l’esito di precedente procedura di verifica (screening);	
	progetto di modifica o estensione dei progetti elencati nell’Allegato A.3 al punto [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________ dove la modifica o l’estensione è, di per sé, conforme o superiore alle soglie stabilite nel medesimo Allegato;	
	su richiesta volontaria del proponente con progetto elencato nell’Allegato B3 al punto [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________	

Si trasmettono in formato elettronico in allegato alla presente:

•	lo studio preliminare ambientale, redatto in conformità a quanto contenuto nell’allegato IV bis alla parte seconda del D. Lgs. 152/06;	
•	relazione di conformità del progetto agli strumenti di pianificazione territoriale ed urbanistica, gli eventuali vincoli paesaggistici, ambientali e storico culturali presenti nell’area e l’assenza degli elementi e dei fattori preclusivi alla realizzazione del progetto, derivanti da vincoli assoluti presenti nell’area;	
•	l’elenco degli atti necessari alla realizzazione e all’esercizio dell’opera nonché relative autorità competenti al rilascio di tali atti;	
•	dichiarazione di assolvimento pagamento imposta di bollo della presente istanza presentata 	

Il/la sottoscritto/a è consapevole che l’Unione dei Comuni Valle Savio, ai sensi dell’art. 16 della L.R. 4/2018, pubblicherà sul sito istituzionale (https://www.unionevallesavio.it/valutazione-impatto-ambientale) la documentazione trasmessa con la presente istanza.

Il/La dichiarante		
	_______________________	
(Timbro e Firma)		

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Riferimenti per contatti:
Nome e Cognome ______________________
Indirizzo ______________________
Telefono ______________ Fax _____________ E-mail ________________________
PEC ________________________	

MODULO PER L’ATTESTAZIONE DI PAGAMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO CON CONTRASSEGNO TELEMATICO 
Istanza di definizione dei contenuti del SIA (scoping) relativo al progetto________

Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)

trasmette la presente dichiarazione, attestando ai sensi degli artt. 46 e 47 del 
DPR 28.12.2000 n. 445 quanto segue:	

Cognome		Nome	     	
Nato a	     	Prov.	     	il	     	
Residente in      	Prov.	     	CAP	     	
Via/piazza      	n.	     	
Tel.      	Fax	     	Cod. Fisc.	     	
Indirizzo PEC      			
IN QUALITA’ DI	
 Persona fisica	 Procuratore Speciale	
 Legale Rappresentante della Persona Giuridica	     	

DICHIARA 

 che, ad integrazione del documento, l’imposta di bollo è stata assolta in modo virtuale tramite apposizione ed annullamento del contrassegno telematico su questo cartaceo trattenuto, in originale, presso il mittente, a disposizione degli organi di controllo, 
a tal proposito dichiara inoltre che la marca da bollo di euro _______________________ applicata IDENTIFICATIVO n. __________________________________ e data__________________________

 di essere a conoscenza che l’Unione dei Comuni Valle del Savio potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

Luogo e data                                                         Firma autografa leggibile o firma digitale 

AVVERTENZE:	
1)	Il presente modello, provvisto di contrassegno sostitutivo del bollo deve essere debitamente compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale del dichiarante o del procuratore speciale 

2)	l’annullamento del contrassegno telematico applicato nell’apposito spazio dovrà avvenire tramite apposizione (parte sul contrassegno e parte sul foglio) della data di sottoscrizione.