Spett.le
Unione dei Comuni Valle del Savio 
Settore Ambiente e Protezione Civile 
Piazza del Popolo, 10 - 47521, Cesena
protocollo@unionevallesavio.it

OGGETTO:	Istanza di avvio del procedimento unico di Valutazione di Impatto Ambientale ai sensi del Capo III della LR 4/2018 del progetto ___________________ (inserire denominazione completa del progetto) presentato da ___________________ (inserire denominazione proponente) localizzato a _____________________________ in Comune di ___________.

Il/La sottoscritto/a
Inserire Nome e Cognome del dichiarante	
in qualità di legale rappresentante dell’Ente/Società
Inserire denominazione e ragione sociale dell’Ente/Società
Codice Fiscale o Partita IVA	

con sede legale in:
Inserire Comune/Stato, Provincia, C.A.P., indirizzo, telefono, fax, indirizzo di posta elettronica certificata	
richiede il rilascio del provvedimento in oggetto relativamente al progetto denominato “____________________________________”, di seguito descritto:
Inserire una breve descrizione delle principali caratteristiche dimensionali, tipologiche del progetto, delle motivazioni della proposta progettuale, unitamente ad altre eventuali informazioni ritenute di interesse generale	

Il progetto (e le opere connesse, se presenti) è localizzato:
Provincia/e	indicare la/le Provincia/e in cui è localizzato il progetto	
Comune/i	indicare il/i Comune/i in cui è localizzato il progetto	
Il progetto inoltre può avere impatti significativi sui seguenti territori:
•	Provincia/e di __________________________________________________________________
•	Comune/i di ______________________________________________________________________

Il progetto è assoggettato alla procedura di VIA, ai sensi del Titolo III della L.R. 4/2018, in quanto (barrare la voce pertinente):
	progetto di nuova realizzazione elencato nell’Allegato A.3, al punto [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________ denominato “_________________________________________________”;	
	progetto di nuova realizzazione elencato nell’Allegato B.3 [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________ denominato “_____________________________________” che ricade, anche parzialmente, all'interno delle seguenti aree individuate all’art. 4, comma 1, lett.c;
 aree naturali protette, comprese le aree contigue, definite ai sensi della vigente normativa;
 aree designate SIC (Siti di importanza comunitaria) in base alla direttiva 92/43/CEE del Consiglio, del 21 maggio 1992, relativa alla conservazione degli habitat naturali e seminaturali e della flora e della fauna selvatiche e aree designate ZPS (Zone di protezione speciale) in base alla direttiva 79/409/CEE del Consiglio, del 2 aprile 1979, relativa alla conservazione degli uccelli selvatici;	
	progetto di nuova realizzazione elencato nell’Allegato B.3 al punto  [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________ denominato “_____________________________________” qualora lo richieda l’esito di precedente procedura di verifica (screening);	
	progetto di modifica o estensione dei progetti elencati nell’Allegato B.3 al punto  [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________ denominato “_____________________________________” qualora lo richieda l’esito di precedente procedura di verifica (screening);	
	progetto di modifica o estensione dei progetti elencati nell’Allegato A.3 al punto [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________ dove la modifica o l’estensione è, di per sé, conforme o superiore alle soglie stabilite nel medesimo Allegato;	
	su richiesta volontaria del proponente con progetto elencato nell’Allegato B.3 al punto [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/2018] ________	

 [Paragrafo da compilare se è stata svolta precedentemente la fase di definizione dei contenuti del SIA]
In data mm/gg/aaaa è stata richiesta una fase di consultazione per la definizione dei contenuti dello studio di impatto ambientale (Scoping) con contestuale richiesta della definizione del livello di dettaglio degli elaborati necessari  conclusasi con nota dell’autorità competente del gg/mm/aaaa, prot. n. ____________

Si trasmettono in formato elettronico in allegato alla presente:
•	il S.I.A. (contenuti conformi all’allegato VII del D. Lgs. 152/06) nonché la sintesi non tecnica;	
•	il progetto con un livello informativo di dettaglio di cui all’articolo 5, comma 1, lettera g) del decreto legislativo n. 152 del 2006 tale da consentire la compiuta valutazione degli impatti ambientali e l’attuazione dei necessari provvedimenti predisposti in conformità alle disposizioni di cui all’articolo 22 ed agli eventuali esiti della fase di definizione dei contenuti del S.I.A. (Scoping) di cui all’articolo 14   della LR 4/2018;	
•	l’elenco degli atti necessari alla realizzazione e all’esercizio dell’opera nonché relative autorità competenti al rilascio di tali atti;	
•	la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi dell'articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 2000, del costo di progettazione e realizzazione del progetto;	
•	dichiarazione di assolvimento pagamento imposta di bollo della presente istanza presentata;	
•	qualora necessario, fornire i dati per la verifica antimafia ai sensi del D.Lgs. 159/2011;	
•	la ricevuta di avvenuto pagamento delle spese istruttorie di cui all'articolo 31 della L.R. 4/2018;	
•	la documentazione e gli elaborati progettuali richiesti dalla normativa vigente per il rilascio di intese, concessioni, autorizzazioni, pareri, nulla osta, assensi comunque denominati, necessari per la realizzazione e l’esercizio dell’opera e sui quali la conferenza di servizi di cui all'articolo 27 bis comma 7 dovrà esprimersi;	
•	dichiarazione se l’autorizzazione del progetto comporta variante agli strumenti urbanistici e territoriali, elencando quali, se si ha la disponibilità dell'area o nel caso di opera pubblica e pubblica utilità se necessaria l'apposizione del vincolo preordinato all'esproprio, allegando relativa documentazione richiesta dalla normativa vigente;	
•	il modello di avviso al pubblico debitamente compilato con i dati relativi al progetto (scaricabile dal sito web dell’Unione dei Comuni Valle Savio all’indirizzo: https://www.unionevallesavio.it/valutazione-impatto-ambientale)  	
•	qualora previsto da specifiche normative per rilascio di autorizzazioni/concessioni/varianti/espropri/ecc. il modello di avviso di pubblicazione sul BUR debitamente compilato (scaricabile dal sito web dell’Unione dei Comuni Valle Savio all’indirizzo: https://www.unionevallesavio.it/valutazione-impatto-ambientale)	
•	le informazioni sugli eventuali impatti transfrontalieri del progetto ai sensi dell’articolo 21 del D. Lgs 152/2006;	
•	i risultati della procedura di dibattito pubblico eventualmente svolta ai sensi dell’articolo 22 del decreto legislativo 18 aprile 2016 n. 50 (“Attuazione delle direttive 2014/23/UE, 2014/24/UE e 2014/25/UE sull’aggiudicazione dei contratti di successione, sugli appalti pubblici e sulle procedure di appalto degli enti erogatori nei settori dell’acqua, dell’energia, dei trasporti e dei servizi postali, nonché per il riordino della disciplina vigente in materia  di contratti pubblici relativi a lavori, servizi, forniture ”).	

Nel caso il proponente richieda il rilascio di autorizzazioni che prevedono la pubblicazione dell’avviso di deposito degli atti su un quotidiano ai sensi della normativa vigente, il proponente stesso dovrà provvedere a sue spese a tale annuncio.

Il/la sottoscritto/a è consapevole che l’Unione dei Comuni Valle Savio, ai sensi dell’art. 10 della L.R. 4/2018, pubblicherà sul sito istituzionale (https://www.unionevallesavio.it/valutazione-impatto-ambientale) la documentazione trasmessa con la presente istanza.

[Paragrafo da compilare se pertinente]
Si richiede infine che, per ragioni di segreto industriale o commerciale, ai sensi dell’art. 8 della LR 4/2018 non vengano resi pubblici i documenti di seguito indicati contenenti informazioni industriali o commerciali riservate, in conformità a quanto previsto dalla disciplina sull’accesso al pubblico all’informazione ambientale: 
 (specificare il titolo del documento e le motivazioni per le quali si richiede l’accesso riservato).
[nome del file]
[nome del file]
[nome del file]
[….]
Si allega in questo caso copia completa in formato elettronico degli elaborati destinati ad essere pubblicati sul sito web dell’Unione dei Comuni Valle del Savio.

Il/La dichiarante		
	_______________________	
(Timbro e Firma)		

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Riferimenti per contatti:
Nome e Cognome ______________________
Indirizzo ______________________
Telefono ______________ Fax _____________ E-mail ________________________
PEC ________________________	

MODULO PER L’ATTESTAZIONE DI PAGAMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO CON CONTRASSEGNO TELEMATICO 
Istanza di avvio del procedimento unico di Valutazione di Impatto Ambientale relativa al progetto _____________________________________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale  (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)

trasmette la presente dichiarazione, attestando ai sensi degli artt. 46 e 47 del 
DPR 28.12.2000 n. 445  quanto segue:	

Cognome		Nome	     	
Nato a	     	Prov.	     	il	     	
Residente in      	Prov.	     	CAP	     	
Via/piazza      	n.	     	
Tel.      	Fax	     	Cod. Fisc.	     	
Indirizzo PEC      			
IN QUALITA’ DI	
 Persona fisica	 Procuratore Speciale	
 Legale Rappresentante della Persona Giuridica	     	

DICHIARA 

 che, ad integrazione del documento, l’imposta di bollo è stata assolta in modo virtuale tramite apposizione ed annullamento del contrassegno telematico su questo cartaceo trattenuto, in originale, presso il mittente, a disposizione degli organi di controllo, 
a tal proposito dichiara inoltre che la marca da bollo di euro _______________________ applicata 
 IDENTIFICATIVO n. __________________________________ e data__________________________

 di essere a conoscenza che l?unione dei Comuni Valle del Savio potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

Luogo e data                                                         Firma autografa leggibile o firma digitale 

AVVERTENZE:
	
1)	Il presente modello, provvisto di contrassegno sostitutivo del bollo deve essere debitamente compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale del dichiarante o del procuratore speciale

2)	l’annullamento del contrassegno telematico applicato nell’apposito spazio dovrà avvenire tramite apposizione (parte sul contrassegno e parte sul foglio) della data di sottoscrizione.