Allegato : Modello Manifestazione Interesse 

Spett.le
UNIONE DEI COMUNI VALLE DEL SAVIO
Ufficio di Piano
Sede c/o Comune di Mercato Saraceno

protocollo@pec.unionevallesavio.it

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICO PROFESSIONALE DI SUPPORTO ALL’UFFICIO DI PIANO DEI COMUNI DI BAGNO DI ROMAGNA, MERCATO SARACENO E VERGHERETO PER L’ATTIVITA’ DI PIANIFICAZIONE URBANISTICA.

Istanza di partecipazione e dichiarazione sostitutiva
redatta ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000.

 Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________ nato a ____________________________________ il _____________________________ consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci (art. 76 DPR 445/2000) 

D I C H I A R A
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.e i. che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. 

DATI GENERALI DEL LIBERO PROFESSIONISTA 
______________________________________________________________________________
sede legale _________________________________________________________________________ numero telefonico __________________ mail _______________________ pec ____________________ codice fiscale_______________________________ partita Iva_________________________ iscrizione Ordine ____________________________dal ______________ 

CONDIZIONI GENERALI
- di accettare tutte le condizioni e prescrizioni contenute nell’”AVVISO PUBBLICO PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICO PROFESSIONALE DI SUPPORTO ALL’UFFICIO DI PIANO DEI COMUNI DI BAGNO DI ROMAGNA, MERCATO SARACENO E VERGHERETO PER L’ATTIVITA’ DI PIANIFICAZIONE URBANISTICA.”; 
- di possedere i requisiti richiesti nell’Avviso pubblico sopra richiamato;
- di essere titolare delle seguenti posizioni assicurative:
 Cassa previdenza __________________________________ 
- di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse. 
- di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Si allega curriculum vitae

Luogo e data ________________	           FIRMA 

(firma digitale del libero professionista 
o scansione del documento 
firmato, completo di fotocopia del documento
d’identità del sottoscrittore in corso di validità)	__________________