Allegato : Modello Manifestazione Interesse 

Spett.le
UNIONE DEI COMUNI VALLE DEL SAVIO
Ufficio di Piano
Sede c/o Comune di Mercato Saraceno

protocollo@pec.unionevallesavio.it

OGGETTO: ”MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO CARTOGRAFICO DEI COMUNI DI BAGNO DI ROMAGNA, MERCATO SARACENO E VERGHERETO FINALIZZATO ALLA REDAZIONE DEL PUG INTERCOMUNALE.”.

Istanza di partecipazione e dichiarazione sostitutiva
redatta ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000.

Il/La sottoscritto/a _______________________  Codice Fiscale  ____________________________
nato/a  ________________________________________  il  ______________________________
residente a __________________________________ in via_____________________ n. ________
iscritto/a all’Albo dei ___________________ della Provincia di _________ ________ al n. _______
tel. _______________   cell. ___________________ email:________________________________

consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci (art.76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m. e i.), ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.e i.;

DICHIARA
di essere interessato a partecipare come:
o	professionista individuale
o	raggruppamento di professionisti

DICHIARA inoltre:

di possedere i requisiti previsti nell’Avviso pubblico esplorativo di manifestazione d’interesse Prot. n. 33423 del 02/08/2019.

Recapito per tutte le comunicazioni in ordine alla presente selezione:

Indirizzo:________________________________________________________________________

Tel. ___________________________

Fax ___________________________

Cell.___________________________

E-mail__________________________

PEC____________________________

Luogo  ________________, data _________________.

		      FIRMA 

(firma digitale o scansione del documento 
firmato, completo di fotocopia del documento
d’identità in corso di validità)	__________________