Spett.le Unione dei Comuni Valle del Savio
		Sede territoriale
		c/o Palazzo Pesarini
	Via Verdi, 4
	47021  San Piero in Bagno (FC)

Oggetto: Avviso d’indagine di mercato (artt.36 co 2 e 216 co 9 D.Lgs.50/2016) per l’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura negoziata per l’esecuzione dei lavori di “intervento strutturale di rafforzamento locale o miglioramento sismico, di edifici di interesse strategico, ai sensi dell’art. 2, comma 1, lett. B) dell’ordinanza CDPC n. 71/2014 delle sede municipale di Verghereto” - CUP H81E15000140007”  -   Dichiarazione di manifestazione di interesse.

Il sottoscritto Nome ……………………………………………. Cognome ……………………………………………………………..,
nato/a a ……………………………….. il ………………………. , residente a …………………………………………………………
Stato …………………………………………………. Via ……………………………………………………………………………
in qualità di legale rappresentante, dell’operatore economico sotto indicato, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n°445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta;
DICHIARA
che l’operatore economico ……………………………………………………………………………………………………… (denominazione esatta)

•	è interessato ad essere invitato alla procedura di gara in oggetto indicata;
•	ha sede legale : Via/P.zza ………………………………n°………… CAP …………. Comune …………..……….. (prov……..) codice fiscale n. …………………………….. Partita IVA n. …………………….. 
 - è iscritto alla C.C.I.A.A. di ………………………………………… per attività corrispondente a quella indicata in oggetto;
-  Codice Attività (IVA) ..…………………… numero di iscrizione ……………; data di iscrizione …………………….; 

Chiede di partecipare alla gara in oggetto in qualità di: (barrare il caso che ricorre)

□ Impresa singola

□ Mandataria RTI

□ Consorzio art. 45 c. 2  lett. B –C – del D. Lgs. 50/2016

□ Consorzio  art. 45 c. 2  lett. D –E – del D. Lgs. 50/2016

□ Di voler utilizzare l’istituto dell’avvalimento – art. 89 - D. Lgs. 50/2016

□ altro (specificare)

Dichiara

di possedere tutti i requisiti indicati nell’avviso pubblico

per ogni eventuale comunicazione relativa alla successiva procedura di gara, si indicano i seguenti indirizzi Tel._______________________(facoltativo) > FAX.______________________________ (OBBLIGATORIO)
> e-mail ______________________________________________________(OBBLIGATORIO)
> indirizzo PEC _______________________________________________ (OBBLIGATORIO)
Via/P.zza______________________________________________n°_____________
CAP _____________ Comune _____________________________________(prov. ____)  (OBBLIGATORIO)

DICHIARA INOLTRE
•	di essere a conoscenza che l’avviso pubblicato dall’Unione dei Comuni Valle del Savio non costituisce invito a partecipare a procedure di affidamento e non vincola in alcun modo l’Amministrazione.
•	di essere  a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti per eventuali procedure di affidamento e che invece dovranno essere dichiarati dall’operatore economico e verificati nei modi di Legge in occasione di eventuale procedura di affidamento.

Luogo e data: …………………………………
			Firma
		(leggibile per esteso accompagnata da fotocopia di un
		documento di identità personale in corso di validità o firma digitale)
			……………………………………………………