MODELLO A

	Spett.le Unione dei Comuni Valle del Savio 
		P.zza del Popolo 10, 
	47521  Cesena (FC) 

Oggetto: Avviso di indagine di mercato (artt.36 co 2 e 216 co 9 D.Lgs.50/2016) per l’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura negoziata per l’esecuzione dei lavori di “RESTAURO SCIENTIFICO FINALIZZATO AL MIGLIORAMENTO SISMICO DI PALAZZO PESARINI” in San Piero in Bagno (FC).
                
Dichiarazione di manifestazione di interesse.

Il sottoscritto Nome ……………………………………………. Cognome ……………………………………………..,
nato/a a ……………………………….. il ………………………. , residente a  …………………………………………
Stato …………………………………………………. Via ………………………………………………………………
in qualità di legale rappresentante, dell’operatore economico sotto indicato, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n°445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta;
DICHIARA
che l’operatore economico ………………………………………………………………………………………………………:
                                                                                                (denominazione esatta)
•	è interessato ad essere invitato alla procedura di gara in oggetto indicata;
•	ha sede legale : Via/P.zza ………………………………n°………… CAP …………. Comune …………..……….. (prov……..) codice fiscale n. …………………………….. Partita IVA n. …………………….. 
 - è iscritto alla C.C.I.A.A. di ………………………………………… per attività corrispondente a quella indicata in oggetto;
-  Codice Attività (IVA) ..…………………… numero di iscrizione ……………; data di iscrizione …………………….; 

Chiede di partecipare alla gara in oggetto in qualità di: (barrare il caso che ricorre)

□ Impresa singola

□ Mandataria RTI

□ Consorzio art. 45 c. 2  lett. B –C – del D. Lgs. 50/2016

□ Consorzio  art. 45 c. 2  lett. D –E – del D. Lgs. 50/2016

Dichiara
di possedere tutti i requisiti indicati nell’avviso pubblico

Per ogni eventuale comunicazione relativa alla successiva procedura di gara, si indicano i seguenti indirizzi Tel._______________________(facoltativo) > FAX.______________________________ (facoltativo)
> e-mail ______________________________________________________(OBBLIGATORIO)
> indirizzo PEC _______________________________________________ (OBBLIGATORIO)
Via/P.zza______________________________________________n°_____________
CAP _____________ Comune _____________________________________(prov. ____)  (OBBLIGATORIO)

DICHIARA INOLTRE
•	di essere a conoscenza che l’avviso pubblicato dall’Unione dei Comuni Valle del Savio non costituisce invito a partecipare a procedure di affidamento e non vincola in alcun modo l’Amministrazione.
•	di essere  a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti per eventuali procedure di affidamento e che invece dovranno essere dichiarati dall’operatore economico e verificati nei modi di Legge in occasione di eventuale procedura di affidamento.

Luogo e data: …………………………………
			FIRMA
		(leggibile per esteso accompagnata da fotocopia di un
		documento di identità personale in corso di validità o firma digitale)
			
			……………………………………………………